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Influenza e vaccinazione: la parola allo specialista

- © 2018 Asst Fatebebenfratelli Sacco

Influenza: ne abbiamo parlato con Catia Borriello, Direttore Vaccinazioni ASST Fatebenefratelli SAcco e coordinatore centri vaccinali della città di Milano.

Che cos’è l’influenza?
L'influenza è una malattia provocata da virus (virus influenzali) che infettano le vie aeree (naso, gola, polmoni). Spesso vengono impropriamente etichettate come "influenza" diverse affezioni delle prime vie respiratorie, sia di natura batterica che virale, che possono presentarsi con sintomi molto simili. Nello stesso periodo dell'anno in cui la circolazione dei virus influenzali è massima (in Italia solitamente in autunno-inverno) possono contemporaneamente circolare molti altri virus che provocano affezioni del tutto indistinguibili, dal punto di vista clinico, dall'influenza (Adenovirus, Rhinovirus, virus sinciziale respiratorio etc.).

Quali sono i sintomi dell'influenza?
I sintomi dell’influenza includono tipicamente l'insorgenza improvvisa di febbre alta, tosse e dolori muscolari. Altri sintomi comuni includono mal di testa, brividi, perdita di appetito, affaticamento e mal di gola. Possono verificarsi anche nausea, vomito e diarrea, specialmente nei bambini. La maggior parte delle persone guarisce in una settimana o dieci giorni, ma alcuni soggetti (quelli di 65 anni e oltre, bambini piccoli e adulti e bambini con patologie croniche), sono a maggior rischio di complicanze più gravi o peggioramento della loro condizione di base.

Come si trasmette l'influenza?
L'influenza si trasmette per via aerea, attraverso le goccioline di saliva e le secrezioni respiratorie, in maniera:
• diretta (tosse, starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata)
• indiretta (dispersione delle goccioline e secrezioni su oggetti e superfici).

Per questa ragione è fortemente raccomandato seguire alcune precauzioni generali, come:

• evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa
• lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti
• evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca
• coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato nella spazzatura
• aerare regolarmente le stanze dove si soggiorna.

Una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione dell’influenza.

Da quando e per quanto tempo una persona con influenza è contagiosa per gli altri?
I pazienti affetti da influenza sono già contagiosi durante il periodo d’incubazione, prima della manifestazione dei sintomi.
Una persona adulta può trasmettere il virus da tre a sette giorni dopo l’inizio della malattia. I bambini invece sono contagiosi più a lungo.

Si può allattare con l'influenza?
Il virus influenzale è diffuso in tutto l'organismo e quindi anche nel latte, dove peraltro sono presenti anche gli anticorpi. La trasmissione dell'infezione, però, avviene soprattutto per via "aerea", quindi, per evitare di contagiare il bambino è consigliabile allattare mettendo una mascherina sulla bocca.

Quali sono le complicanze dell'influenza?
Le complicanze dell'influenza vanno dalle polmoniti batteriche, alla disidratazione, al peggioramento di malattie preesistenti (quali ad esempio il diabete, malattie immunitarie o cardiovascolari e respiratorie croniche ), alle sinusiti e alle otiti (queste ultime soprattutto nei bambini).

Sono più frequenti nei soggetti al di sopra dei 65 anni di età e con condizioni di rischio. Alcuni studi hanno messo in evidenza un aumentato rischio di malattia grave nei bambini molto piccoli e nelle donne incinte. Tuttavia, casi gravi di influenza si possono verificare anche in persone sane che non rientrano in alcuna delle categorie sopra citate.

Come si previene l'influenza?
Ci sono alcune semplici azioni che aiutano a prevenire la diffusione di malattie infettive in generale, e quelle che si trasmettono per via aerea come l’influenza:
• Lavare spesso le mani con acqua e sapone, e in particolare dopo avere tossito e starnutito, o dopo avere frequentato luoghi e mezzi di trasporto pubblici; se acqua e sapone non sono disponibili, possibile usare in alternativa soluzioni detergenti a base di alcol.
• Coprire naso e bocca con un fazzoletto (possibilmente di carta) quando si tossisce e starnutisce e gettare immediatamente il fazzoletto usato nella spazzatura o nella biancheria da lavare.
• Evitare di toccare occhi, naso e bocca con le mani non lavate; i germi, e non soltanto quelli dell’influenza, si diffondono in questo modo.
• Rimanere a casa se malati, evitando di intraprendere viaggi e di recarvi al lavoro o a scuola, in modo da limitare contatti possibilmente infettanti con altre persone, nonché ridurre il rischio di complicazioni e infezioni concomitanti (superinfezioni) da parte di altri batteri o virus.

Sebbene un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.

Oltre a queste regole igieniche, è possibile prevenire l’influenza anche mediante la somministrazione di vaccini specifici antinfluenzali; sono disponibili anche farmaci antivirali dotati di azione specifica contro i virus influenzali; il loro impiego a scopo preventivo è riservato a situazioni particolari, ovvero in soggetti  in cui l’influenza rappresenta un alto rischio ma non è possibile utilizzare il vaccino a causa di controindicazioni.

In quale periodo è possibile vaccinarsi?
Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre, fatte salve specifiche indicazioni, che saranno fornite se particolari eventi legati ai vaccini e/o l’andamento epidemiologico stagionale dell’influenza lo richiederanno.

Quale tipo di vaccino antinfluenzale è disponibile in Lombardia?
Il vaccino utilizzato in Regione Lombardia  nel 2018 è il Vaccino influenzale inattivato  quadrivalente che contiene 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e 2 virus di tipo B.
Questo vaccino è quello raccomandato dal Centro Europeo per il controllo delle Malattie (ECDC) per assicurare la maggior copertura possibile rispetto ai ceppi virali circolanti.

Per chi è raccomandata la vaccinazione antinfluenzale?
Il vaccino antinfluenzale è indicato per tutti i soggetti che desiderano evitare la malattia influenzale e che non abbiano specifiche controindicazioni.

Tuttavia, in accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento degli obiettivi specifici del programma di immunizzazione contro l'influenza, tale vaccinazione viene offerta attivamente e gratuitamente ai soggetti che per le loro condizioni personali corrano un maggior rischio di andare incontro a complicanze nel caso contraggano l'influenza.

Sulla base della Circolare del Ministero della Salute Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2018-2019, la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata per:

Persone ad alto rischio di complicanze o ricoveri correlati all'influenza:
• Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza
• Soggetti dai 6 mesi ai 65 anni di età affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza: 

  1. malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l’asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO)
  2. malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
  3. diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BMI >30)
  4. insufficienza renale/surrenale cronica
  5. malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
  6. tumori
  7. malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
  8. malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
  9. patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
  10. patologie associate a un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)
  11. epatopatie croniche.

• Soggetti di età pari o superiore a 65 anni.
• Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
• Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti.

Persone che possono trasmettere l’infezione a soggetti ad alto rischio:

• Medici e personale sanitario di assistenza in strutture che, attraverso le loro attività, sono in grado di trasmettere l'influenza a chi è ad alto rischio di complicanze influenzali
• Familiari e contatti (adulti e bambini) di soggetti ad alto rischio di complicanze (indipendentemente dal fatto che il soggetto a rischio sia stato o meno vaccinato).

Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori
• Forze di polizia
• Vigili del fuoco
• Altre categorie socialmente utili potrebbero avvantaggiarsi della vaccinazione, per motivi vincolati allo svolgimento della loro attività lavorativa; a tale riguardo, è facoltà delle Regioni/PP.AA. definire i principi e le modalità dell’offerta a tali categorie.
• Infine, è pratica internazionalmente diffusa l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione antinfluenzale da parte dei datori di lavoro ai lavoratori particolarmente esposti per attività svolta e al fine di contenere ricadute negative sulla produttività.

Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani:
• Allevatori
• Addetti all’attività di allevamento
• Addetti al trasporto di animali vivi
• Macellatori e vaccinatori
• Veterinari pubblici e libero-professionisti

Altre categorie
• Donatori di sangue

I bambini devono fare la vaccinazione antinfluenzale?

Un bambino in buone condizioni di salute è in grado di reagire autonomamente o con il semplice supporto di terapie sintomatiche nei confronti del virus influenzale.
Tuttavia ci sono bambini per i quali la vaccinazione, non solo è utile come mezzo di prevenzione collettiva ma è necessaria ai fini di una protezione individuale, in quanto, in caso di malattie, potrebbero più facilmente andare incontro a complicanze.

Sono bambini affetti da:

  1. malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l’asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO)
  2. malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
  3. diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BMI >30)
  4. insufficienza renale/surrenale cronica
  5. malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
  6. tumori
  7. malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
  8. malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
  9. patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
  10. patologie associate a un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)
  11. epatopatie croniche.

I vaccini antinfluenzali non vanno somministrati nei piccoli di età inferiore a 6 mesi; la vaccinazione della mamma e degli altri familiari, che ne hanno cura, è una possibile alternativa per proteggerli in maniera indiretta.

A chi rivolgersi per effettuare la vaccinazione?
Nella città di Milano è possibile vaccinarsi presso i propri Medici di Medicina Generale, se hanno aderito alla vaccinazione, oppure al centro vaccinale secondo la zona di residenza, nei giorni e orari pubblicati.
Bambini da 0 a 6 anni
Adulti e bambini da 7 anni

Quali sono le modalità di somministrazione del vaccino?
Una sola dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con esclusione dell’età infantile. Infatti, per i bambini al di sotto dei 9 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi di vaccino antinfluenzale stagionale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane. 

I pazienti immunodepressi possono effettuare la vaccinazione?
Il vaccino antinfluenzale stagionale, non contiene virus viventi, bensì soltanto gli antigeni di superficie del virus influenzale; quindi, anche nelle persone immunodepresse (per effetto di terapie immunosoppressive o per effetto di altre patologie) la somministrazione del vaccino antinfluenzale è sicura; tra l’altro, la circolare dedicata alla prevenzione dell’influenza stagionale, indica espressamente le persone con malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi e quelle con immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV tra i soggetti destinatari dell’offerta della vaccinazione.

I pazienti con malattie autoimmuni possono effettuare la vaccinazione?
Nel caso delle malattie autoimmuni, che sono molte e molto diverse tra loro per origine e decorso, è bene che sia fatta una attenta valutazione caso per caso, da parte dello specialista che segue il paziente. E’ possibile, in questi casi, ricorrere a profilassi alternative, quali la vaccinazione dei contatti familiari, l’uso degli antivirali in caso di necessità, e una attenta profilassi di tipo comportamentale.

La vaccinazione antinfluenzale può causare la sindrome di Guillain Barrè (GBS)?
La sindrome di Guillain Barrè (GBS) è una malattia acuta immunomediata del sistema nervoso periferico che si manifesta con estrema debolezza muscolare fino alla paresi/paralisi.
La maggior parte delle persone colpite dalla sindrome di Guillain Barrè guarisce completamente ma in alcuni soggetti questa debolezza muscolare può perdurare e diventare cronica.
È importante sottolineare che casi di GBS si verificano comunemente in seguito ad un’infezione gastrointestinale o un’infezione respiratoria acuta tra cui l'influenza per cui la vaccinazione antinfluenzale può effettivamente ridurre il complessivo rischio di GBS prevenendo l'influenza. I dati sull'associazione tra GBS e vaccinazione antinfluenzale stagionale sono variabili e incoerenti in tutte le stagioni influenzali. Se c'è un aumento del rischio di GBS dopo la vaccinazione antinfluenzale, è piccolo, nell'ordine di uno o due casi di GBS aggiuntivi per milione di dosi di vaccino antinfluenzale somministrati. Alla luce delle evidenze disponibili l'immunizzazione annuale con il vaccino influenzale è un’importante pratica di sanità pubblica che deve essere continuata e incoraggiata per prevenire la morbosità e la mortalità da questa importante malattia.

Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini?
Il vaccino antinfluenzale non interferisce con la risposta immune ad altri vaccini inattivati o vivi attenuati. Il vaccino inattivato dell’influenza può essere somministrato insieme ad altri vaccini iniettabili, a condizione però che i due vaccini vengano somministrati in siti di iniezione differenti e, comunque, è bene chiedere informazioni al proprio medico curante o al medico vaccinatore.

Che differenza c'è tra vaccino e farmaco antivirale?
Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell'influenza. Se assunti tempestivamente entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi, possono ridurre i sintomi, la durata della malattia e le complicanze dell'influenza. Possono ridurre la capacità del virus di replicarsi (e quindi la durata del periodo di contagiosità della persona infetta) ma non stimolano la produzione di anticorpi come i vaccini e quindi non danno protezione immunitaria.

Nei bambini e negli adolescenti, l’uso degli antivirali deve essere limitato a:
• bambini che accusano sintomi influenzali e che appartengono ai gruppi a rischio per gravi complicanze
• bambini senza fattori di rischio, ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi (dispnea, ipossia, alterazioni del sensorio) attribuibili ad una infezione da virus influenzali
• bambini a rischio di gravi complicanze, non vaccinati che abbiano avuto contatti stretti con persone infette.

Nelle donne in stato di gravidanza l’uso dei farmaci antivirali deve essere limitato a donne che presentino malattie croniche preesistenti alla gravidanza, nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamento può essere effettuato anche nel I trimestre, nel più breve tempo possibile dall’insorgere dei sintomi.

I vaccini antinfluenzali sono sicuri?
I vaccini autorizzati per l’uso nell’uomo sono prodotti biologici sicuri poiché sono sottoposti ad una serie di controlli accurati che vengono effettuati sia durante la produzione e prima della loro immissione in commercio, sia dopo la loro commercializzazione.

I controlli effettuati prima dell’ immissione in commercio vengono attuati allo scopo di verificare gli standard previsti dalle autorità internazionali (Organizzazione mondiale della sanità e, per quanto riguarda l’Unione europea, l’EMA) e nazionali.

Inoltre, per il monitoraggio della sicurezza dei vaccini l’AIFA cura l’attività di gestione tecnico/amministrativa dei Certificati di Controllo di stato (Batch Release) rilasciati dagli Official Medicines Control Laboratory (OMCL) del network (OCABR) Official Control Authority Batch Release e dei relativi casi di non conformità dei lotti sottoposti al controllo di stato che viene effettuato dall’Istituto Superiore di Sanità.

Nella sorveglianza post-marketing, si valuta la corrispondenza ai requisiti di Farmacopea posseduti al momento del rilascio e si verificano e controllano le segnalazioni relative a difetti di qualità, effetti indesiderati, reazioni ed eventi avversi.

Quali sono gli effetti indesiderati attesi dopo vaccinazione antinfluenzale?

Alla vaccinazione antinfluenzale possono essere associati alcuni effetti indesiderati, la loro frequenza dipende dal tipo di vaccino, da come viene somministrato e dall’età della persona vaccinata. I vaccini inattivati, somministrati per mezzo di iniezione intramuscolare, possono causare comunemente reazioni locali come dolenzia e arrossamento nel punto di iniezione e, meno spesso, febbre, dolori muscolari o articolari o mal di testa.
Questi sintomi generalmente sono modesti e non richiedono cure mediche, risolvendosi con trattamenti sintomatici (antipiretici, analgesici) nel giro di un paio di giorni. Febbre, dolori e mal di testa possono manifestarsi più frequentemente nei bambini e ragazzi rispetto alle persone anziane.
Raramente i vaccini antinfluenzali a base di virus inattivati possono causare reazioni allergiche come orticaria, rapida tumefazione nel punto di inoculazione, asma o gravi manifestazioni allergiche sistemiche (generalizzate) dovute ad ipersensibilità nei confronti di determinati componenti del vaccino.

C’è il rischio di contrarre l’influenza dal vaccino stesso?
I vaccini inattivati contengono il virus ucciso o parti di questo (antigeni di superficie emoaglutinina e neuroaminidasi, subunità virali) che non possono causare alcuna malattia. 

Entro quanto tempo si verificano le reazioni avverse dopo somministrazione di vaccini antinfluenzali?
Le reazioni locali si manifestano generalmente entro i primi giorni successivi alla vaccinazione.

Le reazioni sistemiche più frequenti (ad esempio malessere generale, febbre, mialgie) si manifestano generalmente entro 6-12 ore dalla somministrazione del vaccino ed hanno una durata di 1 o 2 giorni.

Possono verificarsi reazioni gravi dopo somministrazione di vaccini antinfluenzali?
I vaccini antinfluenzali hanno un buon livello di sicurezza. Decine di milioni di italiani hanno ricevuto con sicurezza i vaccini antinfluenzali negli ultimi 40 anni e sono state condotte ricerche approfondite a sostegno della sicurezza dei vaccini antinfluenzali. Un vaccino antinfluenzale è il primo e il modo migliore per ridurre le possibilità di contrarre l'influenza e diffonderla agli altri. 

Alcuni studi hanno trovato una possibile piccola associazione fra vaccino antinfluenzale e la sindrome di Guillain-Barré (GBS). Nel complesso, questi studi hanno stimato il rischio di GBS dopo la vaccinazione in meno di 1 o 2 casi di GBS per un milione di persone vaccinate. Altri studi non hanno trovato alcuna associazione. Anche GBS, raramente, si verifica dopo una malattia influenzale. Anche se il GBS dopo una malattia influenzale è raro, il GBS è più comune dopo la malattia influenzale rispetto alla vaccinazione antinfluenzale. 

Eventi gravi dopo somministrazione di vaccini antinfluenzali sono segnalati tutti gli anni ma non è detto che ci sia una relazione causale con il vaccino, spesso si tratta di eventi temporalmente coincidenti con la vaccinazione

Quali sono le controindicazioni alla somministrazione del vaccino antinfluenzale?

Il vaccino antinfluenzale non deve essere somministrato a:
• Lattanti al di sotto dei sei mesi (per mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l’innocuità del vaccino in tali fasce d’età). La vaccinazione della mamma e degli altri familiari è una possibile alternativa per proteggerli in maniera indiretta.
• Soggetti che abbiano manifestato reazioni di tipo anafilattico ad una precedente vaccinazione o ad uno dei componenti del vaccino.

Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea alla vaccinazione, che va rimandata a guarigione avvenuta.

Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barrè insorta entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose di vaccino antinfluenzale costituisce controindicazione alla vaccinazione. Una sindrome di Guillain Barré non correlata a vaccinazione antinfluenzale e insorta da più di un anno è motivo di precauzione; sebbene i dati disponibili siano limitati, i vantaggi della vaccinazione antinfluenzale giustificano la somministrazione del vaccino annuale nei soggetti ad alto rischio di complicanze gravi dalla malattia (Da “Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni” NIV-ISS-Ministero della Salute).

NON SONO controindicazioni
• Allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche
• Malattie acute di lieve entità
• Allattamento
• Infezione da HIV e altre immunodeficienze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione non costituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale.

Si può effettuare la vaccinazione in gravidanza?
La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata alle donne che si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza proteggendo sia la mamma, riducendo il rischio di ricovero almeno del 50%, che il bambino, diminuendo significativamente i casi di malattia e di otite nei primi due mesi di vita.
Nel primo trimestre di gravidanza, in assenza di condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa deve essere subordinata ad una attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico curante.
Le donne che si trovano nel II o III trimestre possono recarsi nei centri vaccinali oppure prenotarsi presso l’ospedale Buzzi. Si ricorda che nell’ultimo trimestre di gravidanza è fortemente raccomandata anche la vaccinazione Difterite Tetano Pertosse, fondamentale per trasmettere al bambino una buona protezione nei confronti della Pertosse nei primi mesi di vita.